Participant Name: _____________________________________  Date of Birth: _____________ 

Dates Attending Camp Challenge: ___________________________________________________

Activities: Swimming, Rappelling, Introduction to Scuba, Paint Ball, Kayaking, Drown Proofing, Archery and other camp games.  

 This is a legally binding Consent Form and Release of Liability.  

The undersigned hereby acknowledges that participation in the above named activity involves inherent risk of physical          injury and assumes all such risks. The undersigned hereby agrees that for the sole consideration allowing the undersigned to participate       in the above named activity.  

In an emergency, my child can be taken to the _______________________________________ Hospital I acknowledge that I am solely responsible for all medical and other costs arising out of bodily injury or any loss sustained through  participation in camp and field trip activity. I authorize program staff to secure any licensed hospital, physician and/or medical personnel any treatment deemed necessary for the participant’s immediate care. 

Name of Medical Insurance: __________________________________________________________________________________________________________________

Doctor's Name: ____________________________________________________________________________________________________________________________

If not able get to transfer to preferred hospital, your child will be transferred to the nearest Hospital, parent will be notified immediately  

I have read the above carefully before signing. Further, I understand that this release and waiver of liability shall be effective 

for a period of time for the dates listed above. 

 Parent Initial: ______________

 ____ Release and waiver of Liability 

  I have read and fully understand the Release and Waiver of Liability Agreement and release  

  Of all claims. 

 ____    Photography Permission  

  We give permission to use this participant’s likeness in either photographic or video‐taped  

  Promotional materials.



 Disciplinary action may be imposed whenever a student commits or attempts to commit any act of misconduct on the  Camp Challenge at KaChina Scout Camp.

1. Possession, use or distribution of an illegal or controlled substance, or look‐alike drug. 

2. Unauthorized and/or illegal possession, use or distribution of any alcoholic beverage. 

3. Theft of property or services. 

4. Intentional or willful and wanton destruction of property. 

5. Assault and/or battery. 

6. Possession of a weapon. 

7. Conduct which constitutes harassment or abuse that threatens the mental  

well‐being, health or safety of any individual. 

 Consequences include, but are not limited to, time out, notifying parents, and removal  from the                                                                              program for the safety  and well‐being of other campers. 

 *Disciplinary action may also be imposed whenever a student commits any acts of misconduct during    an off‐site event  or activity. 

 Parent and Child initial: ________/_________

 ** Behavior Contract 

  We, the participant and the parent/guardian, understand and agree to abide by the  

Camp Challenge Summer Camp Code of Conduct.  I acknowledge that we are fully aware of the  

Consequences resulting from the violation of any of the guidelines and agree to comply with the                                   

Code of Conduct.

**Treatment Authorization and Permission

I authorize staff to administer immediate and emergency medical treatment,  

  Including (1) transporting your child to a hospital emergency room or (2) calling the local  

  Rescue squad or ambulance. 

1)  Please list specific medical allergies, chronic illnesses, or other conditions that will  

       Impact participation in camp.  




   2)  Does the participant take any medication on a regular basis?                       Yes     No  

       Will the medication need to be administered during program hours?            Yes     No 

       If yes, list medications and directions for taking the medicine.                                                                                                                     _______________________________________________________________________________________ 


        Emergency Contact Person 

Name of emergency contact person(s) authorized to pick up participant (in case parent/guardian is unavailable) 

 Name ______________________________________________    Phone:  _______________________________ 

 Signature of Participant ________________________________________ Date __________________________ 

 Signature of Parent/Guardian ___________________________________ Date __________________________